Брадикардия

Обозначение		Что такое брадикардия? Брадикардия - очень низкий сердечный ритм. Обычно он ниже 55 ударов в минуту. В результате брадикардии Ваш организм не получает достаточное количество кислорода и необходимых питательных веществ для полноценной работы вашего организма.
Причины		Какие причины брадикардии? Причины брадикардии могут быть связаны с нарушением функции сино-атриального (S-A) узла, либо следствием нарушения функции атрио-вентрикулярного (A-V) узла и проводящих путей сердца. (смотреть анатомию и физиологические особенности проводящей системы сердца, а так же причины брадикардии)
Симптомы		Какие симптомы при брадикардии? Проявления головокружения, иногда потери сознания, быстрая утомляемость, нестабильное артериальное давление (артериальная гипертензия в следствии низкого середечного ритма). (смотреть проявления при брадикардии)
Диагноз		Как выявить диагноз брадикардии? Диагноз брадикардии выявляется доктором по Вашей электрокардиограмме. (cмотреть особенности и спектр диагностических возможностей)
Лечение		Какое проводится лечение при брадикардии? Как правило направлено на устранение причин брадикардии. Проводится как терапевтическое, так и хирургическое лечение брадикардии. AV - блокады I-III степеней. Врожденная АВ блокада.

---

Причины брадикардии

Нарушения сердечного ритма могут вызываться различными причинами, включая наследственные дефекты сердца, процесс старения, образование рубцовых изменений тканей после перенесенного инфаркта миокарда, инфекционные заболевания; а также неизвестными причинами.

Брадикардия обычно вызывается поражением синусового узла (синдром слабости синусового узла), либо заболеваниями проводящей системы сердца (блокады сердца).

Синдром слабости синусового узла (заболевание синусового узла). В этих случаях частота импульсов в синусовом узле значительно снижается и не соответствует потребностям организма.

• синусовая брадикардия ( нормальные, но очень редкие сокращения сердца)
• отказ синусового узла ( перестал работать источник электрических импульсов, в результате которых происходит сокращение сердца)
• СА (сино-атриальная) блокада ( импульсы образуются, но не могут выйти из синусового узла) при наличии симптомов недостаточности кровообращения

Блокада сердца (нарушения атриовентрикулярного проведения) - при этом либо не все импульсы возбуждения синусового узла достигают желудочков сердца (неполная АВ блокада), либо они вообще не проходят и предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга.

Блокада cердца может произойти в атриовентрикулярном (предсердно-желудочковом) узле или проводящих тканях.

• АВ-блокада 1-й степени, если у пациента имеются клинически значимые симптомы (см. ниже) и при электрофизиологическом исследовании будет выяснено, что поражение локализуется в самой нижней части АВ - соединения
.
• АВ-блокада 2-й степени 1-го типа – при наличии симптомов, таких как слабость, утомляемость, головокружение, предобморочные состояния, обмороки
• АВ-блокада 2-й степени и 3-й степени являются показанием к электрокардиостимуляции вне зависимости от симптоматики (плохой прогноз)

Ослабление сердечной функции является недостаточной для прокачивания необходимого количества крови через кровеносную систему. Первым органом, реагирующим на недостаток крови, становится очень чувствительный головной мозг. Вследствие недостаточного снабжения кислородом Вы можете чувствовать головокружение, слабость, усталость, медлительность, внезапное нарушение дыхания и даже потерю сознания.

В этих случаях применяют искусственный водитель ритма - кардиостимулятор, способный стимулировать сердце электрическими импульсами. Этот прибор задает сердцу постоянный и адекватный ритм, заставляя сердечную мышцу ритмично сокращаться. Таким образом, нормализуется циркуляция крови и снабжение организма кислородом и питательными веществами.

в начало страницы

Основные симптомы при брадикардии

Клиническая картина заболевания брадикардии соответствует изменениям центральной гемодинамики, которые развиваются в этом случае. Характерные признаки для данной патологии выявляются при первичном обследовании, т.е. во время опроса больного. Уже на основании наиболее характерных жалоб можно поставить предварительный диагноз.

Частота тех или иных симптомов, наиболее характерных жалоб зависит от остроты заболевания, выраженности изменений гемодинамики и продолжительностью болезни на момент обращения к врачу.

Возраст больного позволяет предположить высокую вероятность развития нарушений ритма сердца. Этиология заболевания может быть важным фактором для решения вопроса о необходимости имплантации ЭКС.

Основные проявления

• Приступы потери сознания или головокружения во время урежения пульса (приступы Морганьи-Эдемс-Стокса или продромы МЭС).
• Артериальная гипертензия или нестабильное АД, плохо корригируемые гипотензивной терапией на фоне брадикардии или периодических урежений пульса.
• Снижение толерантности к физической нагрузке, повышенная утомляемость, на фоне брадикардии.
• Хроническая недостаточность кровообращения по большому и малому кругу, не поддающаяся консервативной терапии, при постоянной или приходящей брадикардии.
• Стенокардия напряжения и покоя в сочетании с урежением ритма сердца, особенно при отсутствии данных за стенотическое поражения коронарных артерий.
• Стойкая инвалидизация пациента на фоне снижения ритма сердца, рефрактерность заболевания к консервативной терапии.

в начало страницы

Диагностические возможности

• ЭКГ - позволяет на момент обращения выявить брадикардию, либо преходящие СА и АВ блокады.
• Суточное холтеровское мониторирование - наиболее достоверный метод диагностики приходящих нарушений ритма сердца за сутки наблюдения (непрерывная запись ЭКГ).
• ЭхоКГ - снижение фракции изгнания ниже 45%, увеличение размеров и объемов сердца, которые возникли на фоне брадикардии, указывает на выраженную патологию миокарда.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет оценить размеры тени сердца и выявить признаки венозного застоя в легких.
• Велоэргометрия - позволяет выявить ИБС и оценить адекватный прирост сокращений сердечного ритма сердца на физическую нагрузку.
• Чреспищеводное исследование проводящей системы сердца - проводится для подтверждения диагноза в случаях если не удается выявить преходящие блокады обычными методами ( ЭКГ, Холтеровское мониторирование), при наличии клинических проявлений. В некоторых случаях позволяет верифицировать органическую или функциональную этиологию нарушений сердечного ритма.

в начало страницы

Терапия и хирургическое лечение

АВ - блокада 1 степени.

Установить уровень блокады по обычной "электрокардиограмме" трудно. Интервал PQ больше 0,20с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS.
Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств ( сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады АВ - узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ - узле, так и в пучке Гиса.

Лечение. Если интервал PQ не превышает 400 мс и нет клинических проявлений, лечения не требуется.

АВ - блокада 2 степени

Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS.
Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, лития), при инфаркте миокарда (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах. При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады АВ-узла. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ - узле, так и в пучке Гиса.
Типа Мобитц I. При холтеровском мониторинге выявляется почти у 6% здоровых лиц, особенно часто — у спортсменов. Обычно АВ - блокада появляется во время сна, когда повышен парасимпатический тонус. При нижнем инфаркте миокарда АВ - блокада типа Мобитц I часто служит предвестником полной АВ - блокады, которая в подобных случаях сопровождается устойчивым АВ - узловым замещающим ритмом, хорошо переносится и не требует ЭКС (электрокардиостимулятора).
Клинические проявления отсутствуют: лечения не требуется.
При нарушениях гемодинамики: атропин, 0,5—2,0 мг, в/в, затем "электрокардиостимуляция" (ЭКС). Если АВ - блокада вызвана ишемией миокарда, то в тканях повышен уровень аденозина; в подобных случаях назначают антагонист аденозина — аминофиллин.

Типа Мобитц II.

Уровень блокады — дистальнее АВ - узла (в пучке Гиса или его ножках). Высокий риск прогрессирования до полной АВ - блокады с медленным идиовентрикулярным ритмом, что влечет за собой резкое снижение сердечного выброса.
Лечение. Независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная "электрокардиостимуляция" (ЭКС).

Полная АВ - блокада.

Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют. Причины: полная АВ - блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ - блокады возникает при инфаркте миокарда, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке. Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ - узла (например, при врожденной полной АВ - блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье.
Лечение — постоянная "электрокардиостимуляция" (ЭКС). Если причины блокады обратимы (например, гиперкалиемия), если блокада возникает в ранний послеоперационный период или при нижнем инфаркте миокарда, ограничиваются временной ЭКС.
Врожденная полная АВ - блокада сопровождается стабильным замещающим АВ - узловым ритмом, обычно не вызывает нарушений гемодинамики, хорошо переносится и не требует ЭКС. Тактика в ожидании имплантации кардиостимулятора зависит от вида замещающего ритма и его стабильности.
При гемодинамически значимых брадиаритмиях — постоянная ЭКС. При двухкамерной и предсердной ЭКС достоверно ниже риск инсультов и общая смертность, чем при желудочковой ЭКС