Зарабатываем деньги! Как начать работать на себя?

Мой первый 1 000 000$

По мотивам книги Р.Кийосаки и Ш. Лектер 'Богатый папа, Бедный папа'.
Почему богатые - богатеют, бедные - беднеют, а большинство людей никогда не может позволить себе того, чего хочет?
Проблема - в финансовом мышлении бедняка, считает Роберт Кийосаки в своей книге 'Богатый папа, бедный папа'. Говоря проще: жизнь изменилась, а стереотипы остались. Люди по-прежнему узнают о деньгах дома и в школе. А как может научить быть богатым учительница с зарплатой ниже прожиточного минимума?
Книга 'Богатый папа, бедный папа' вышла, чтобы помочь людям понять, что такое деньги и как заставить их работать на себя. Эта статья вместила в себя советы одной главы книги - 'Первые шаги', наиболее применимые к нашему бизнесу. Поэтому, если Вы уже читали Роберта Кийосаки, у Вас есть возможность сверить собственные выводы с нашими. Если же нет, прочтите для начала статью, а потом все-таки найдите книгу.
Итак, начнем. Какие качества нужно развивать в себе, чтобы добиться богатства и успеха?
Сила духа. Если Вы спросите большинство людей, хотели бы они быть богатыми и финансово независимыми, они ответят: 'Да'. Но потом вступает в игру суровая реальность.
Дорога кажется слишком сложной и полной препятствий. Мне бы хотелось сказать, что стать богатым - просто. Это не просто. Но и не так уж сложно. Проблема в том, что без сильного стимула все в жизни кажется слишком трудным. Как же создать такую мотивацию, которая позволит целенаправленно добиваться намеченного - день за днем?
Сильная мотивация для большинства людей - это комбинация 'Хочу' и 'Не хочу'. Не хочу быть бедным, мне не нравится работать 'на дядю', не хочу целыми днями сидеть в офисе... Хочу быть свободным, хочу путешествовать и жить так, как я хочу. И хочу делать это не в глубокой старости. Хочу управлять своим временем и своей жизнью. Хочу приносить пользу другим людям и делать жизнь вокруг себя лучше... Каковы ваши эмоциональные причины? Если они недостаточно серьезны, реальность пути и неизбежных препятствий может оказаться сильнее. Роберт рассказывает историю о девушке-пловчихе, которая мечтала выступать на Олимпийских играх.
Она вставала каждое утро в четыре часа, чтобы тренироваться до учебы. Она не ходила на вечеринки по субботам. В дополнение ко всему она училась, как и ее сверстники, чтобы получить аттестат. Когда ее спросили, откуда она берет силы и в чем причина ее целеустремленности, она ответила: 'Я делаю это для себя и для тех, кого люблю. Любовь помогает мне справляться с проблемами и приносить эти жертвы'.
Способность выбирать. Мы выбираем каждый день. В финансовом смысле от каждого рубля, который попадет к нам в руки, зависит наше будущее: будем мы богатыми или бедными. Скажите мне, как Вы тратите деньги, и я скажу Вам о Вашем финансовом состоянии и о Ваших перспективах в этой области. У бедных людей плохие привычки в этой сфере. Большинство людей предпочитают не быть богатыми. Для 90% людей это слишком хлопотно. Поэтому они изобретают различные оправдания: 'Деньги меня не интересуют', 'Мне рано думать о деньгах, я еще слишком молод' и т.д. Проблема в том, что эти заявления лишают человека двух вещей: времени, которое является самым ценным капиталом, и опыта. То, что у Вас нет денег, еще не причина отказываться от опыта и образования. Выбор, который мы делаем каждый день: мы решаем, как распорядиться своим временем, опытом и образованием.

Умение выбирать друзей. Серьезно относитесь к выбору людей, с которыми Вы общаетесь. Это не значит, что Вы должны выбирать друзей по их уровню доходов. Главное в том, чтобы Вы чему-то учились у каждого из тех, с кем общаетесь и делали это сознательно.
Никогда не прислушивайтесь к мнению бедных и трусливых людей. Они всегда готовы рассказать Вам почему то, что Вы задумали, не выйдет. Одна из самых сложных вещей в создании богатства - оставаться верным себе и не стремиться поступать так, как все. Толпа обычно появляется с опозданием и оказывается жертвой.
Способность быстро обучаться. Человек всегда останется только результатом того, чему он научился. В современном меняющемся мире имеет значение не только то, что Вы знаете, так как эти знания очень быстро устаревают. Главное - это то, насколько быстро Вы учитесь.
Также огромное значение имеет то, как Вы выбираете, чему учиться. Многие люди, которым удалось сделать более миллиарда долларов, отмечают странную вещь: их менее удачливые друзья, у которых нет денег, никогда не обращаются к ним с вопросом, как научиться делать деньги. Но они просят двух вещей:
1) денег взаймы и/или
2) работы.
Самодисциплина. Если Вы не умеете управлять собой, то даже не пытайтесь стать богатым. Сложно сказать, какое из приводимых в этой статье 10-ти качеств наиболее важное, но это, без сомнения, самое труднодостижимое. Именно недостаток самодисциплины - главный фактор, разделяющий богатых, бедных и средний класс.
Проще говоря, люди, у которых низкая самооценка и склонность подчиняться финансовому давлению со стороны, не могут разбогатеть. Одним из самых любимых изречений богатого папы всегда было: 'Мир всегда вами помыкает'. И это происходит не потому, что другие люди хотят принести вам вред, а потому, что у вас не хватает внутренней дисциплины. Люди без внутренней силы часто становятся жертвами тех, у кого она есть.
Умение найти хороших советчиков. Не жалейте денег на профессионалов. Очень часто мы видим объявления: 'Продается без посредников'. Очень часто мы оставляем в кафе и ресторанах 10-15% чаевых даже при из рук вон плохом обслуживании, и при этом скупимся на оплату услуг профессионалов, которые помогут нам зарабатывать больше. Еще раз: значение имеют ваши знания и ваш опыт.
Очень многие люди просто начинают делать, вместо того, чтобы часть своего времени и своих денег инвестировать в знания о том, как делать что-то лучше. Хорошим советчиком может стать тот, кто добился больших успехов в интересующей Вас области, а также тот, кто добился в жизни того, чего хотел, потому что механизмы успеха зачастую похожи. Умение получать выгоду даже из ничего. Хороших инвесторов всегда интересуют два вопроса:
1. Как скоро я получу назад вложенные деньги?
2. А что я получу бесплатно?
Второй вопрос означает прибыль на инвестированный капитал, и от ответа на него зависит, на какой риск будет готов пойти инвестор. Прежде чем потратить какую-то сумму денег, спросите себя: 'А что я получу взамен? Какое развитие мне это даст?' Разница между тратами и инвестициями - это открывающиеся перед Вами возможности.

Умение сосредоточиться на одной цели. 'Невозможно одновременно залезть на две вершины', - заметил кто-то из древних. Наметьте для себя основную цель, главную мечту, и каждый раз, когда принимаете решение о том, пойти или не пойти куда-то, прочитать или не прочитать ту или иную книгу, встретиться или не встретиться с тем или иным человеком, спрашивайте себя: 'А как то, что я делаю, помогает мне двигаться к моей цели?' Этот вопрос должен стать основным Вашим критерием. Роберт также говорит об умении сосредоточиться на одной цели применительно к обращению с деньгами.
Очень многие люди, едва начав зарабатывать, начинают с удвоенной скоростью транжирить деньги. Они залезают в долги и терпят неудачу, вместо того, чтобы сначала заставить деньги работать на себя, а уже потом начинать приобретать вещи 'не хуже, чем у соседей'.
Потребность в героях. Подражание кумирам - отличный способ обучения. Всем знаком подростковый фанатизм. Мальчишки - футбольные фанаты знают все статистические данные любимых игроков: сколько и в какой игре мячей они забили, сколько мячей забивают в среднем, сколько они зарабатывают и как стали знаменитыми. И каждый раз, когда эти ребята сами гоняют мяч, они перестают быть собой. Они - это Лев Яшин или Пеле.
Подражание кумирам - это один из самых эффективных способов обучения. К сожалению, взрослые часто о нем забывают. Герои - это не просто источник информации или вдохновения. Благодаря героям все кажется проще. 'Если они это могут, то и я это могу', - вот мудрая установка, которая должна направлять вас.
Умение давать. Если у Вас чего-то не хватает, и Вы в этом 'нуждаетесь', сначала дайте это другим, и Вам воздается сторицей. Это справедливо не только для денег, но и для любви, улыбок, дружбы. 'Я просто верю в принцип обратного действия и отдаю людям то, что мне нужно. Мне нужны деньги, и поэтому я их отдаю, и они возвращаются ко мне в многократном количестве. Мне нужны связи, я помогаю в этом смысле другому, - и связи появляются у меня, словно по волшебству'.
Именно поэтому в книге говорится: 'Учите - и Вам за это воздается'. 'Я обнаружил, что чем более искренне я учу тех, кто хочет учиться, тем больше я узнаю сам. Если Вы хотите что-то узнать о деньгах, научите этому кого-то другого. К Вам придет целый поток новых идей и более глубокое понимание предмета'.
Многим людям перечисленных 10-ти пунктов окажется недостаточно. Они увидят в них скорее философию, чем руководство к действию. И будут правы. Чтобы эти советы перестали быть просто идеями и теорией, им не хватает одного важного качества.

Бокс – самодельный тренажер из ваты

Простейший тренажер из ваты (нитка, кусочек ваты, гайка) развивает выносливость и точность удара. В короткие сроки превратит вас в очень неудобного, постоянно перемещающегося противника, способного внезапно нанести точный удар.

Три минуты работы на таком тренажере приравниваются к одной минуте боеконтакта на пределе возможностей.

Для тренажера понадобится нитка, кусочек ваты и гайка.
Привяжите нитку повыше и прикрепите к ней кусочек ваты (на уровне лица), а чуть выше – любую гайку (грузило). Гайка компенсирует отклонение ваты при ударе.

Работа на тренажере. Определенный промежуток времени надо попадать по вате без промахов, постоянно держать мишень в движении и маневрировать по кругу. Это основная форма отработки резкости и точности удара. Для большинства из нас хватит и одной минуты, чтобы почувствовать легкую одышку. Время работы на тренажере надо постоянно увеличивать.
* Сайт - http://www.1tv...video (видео как работать на тренажере)

Оптимальная температура ноутбука или как ухаживать за ноутбуком.

При работе ноутбук нагревается – это вполне закономерно. Что бы избежать перегрева ноутбука, его специально оборудуют системой охлаждения, состоящей, как правило, из:
- охлаждающего контура (радиаторов и тепловых трубок);
- кулера (вентилятора);
- термопасты, повышающей теплоотдачу;
- вентиляционных отверстий в корпусе.

Перегрев ноутбука напрямую связан с нарушением охлаждения, ведь по сравнению с обычным настольным компьютером система охлаждения ноутбука значительно «слабее» и требует более тщательного ухода. Рассмотрим основные причины перегрева ноутбука.

1. Перегрев ноутбука из-за накопления пыли.

Это - самая распространенная причина перегрева ноутбука. Система охлаждения практически всех ноутбуков использует поток воздуха для обдува радиатора. В воздухе всегда присутствуют частицы пыли, которые засасываются в воздухозаборные отверстия на корпусе, а затем оседают внутри на микросхемах, кулере и рёбрах радиатора. Со временем слой пыли может накопиться достаточно большой, что приведет к значительному снижению теплообмена и эффективности работы системы охлаждения. Так как теплоотдача у компонентов снижается, соответственно растет их температура, что может привести к перегреву.

Посмотрите на свет - крышка даже не просвечивается!

Такое состояние опасно тем, что перегрев ноутбука происходит постоянно – вследствие чего под воздействием повышенной температуры микросхемы постепенно деформируются. Основными признаками постоянного перегрева могут быть сначала отказ USB-портов, потом клавиатуры или тачпада. Тут без ремонта уже, к сожалению, не обойтись.

Чтобы предотвратить эту ситуацию, нужно регулярно продувать ноутбук для избавления его от пыли.

Как это сделать в домашних условиях, можно почитать здесь:
Как почистить ноутбук или как сменить термопасту в ноутбуке.

Примечание: с помощью пылесоса не удастся избавиться от пыли, нужно именно продуть сжатым воздухом с компрессора (СТО, шиномонтаж)или специальным сжатым воздухом в аэрозольном баллоне, для продувки ноутбука:

Очистить ноутбук от пыли можно при помощи компрессора давлением от 4 -7 ат, подойдет простой автомобильный.
Сделать это можно на СТО или Шиномонтаже по пути на работу, просто попросив легонько продуть ноутбук по поверхности.
Также компрессоры имеются в малярных боксах, студиях аэрографии и т.д.
Ну, а если нет компрессора, или неохота этим заниматься, то можно обратиться в сервисный центр.

2. Перегрев ноутбука из-за использования его на мягких поверхностях (покрывале, одеяле и т.д.).

Благодаря компактным размерам ноутбука, его можно перемещать и работать не только за столом. Некоторые предпочитают смотреть кино или бродить по Интернету, лежа на диване (кровати), при этом ноутбук ставится на одеяло. Мало кто замечает, что под собственным весом, ноутбук проседает в одеяле. Чем это плохо? А тем, что не только нижнее вентиляционное отверстие, служащее для притока воздуха оказывается закрытым, но и боковые, созданные для отвода горячего воздуха.
Возникает катастрофическая ситуация – микросхемы нагреваются, кулер не может их охладить (в корпус не поступает холодный воздух), более того система становится как бы герметичной, она со всех сторон закрыта пластиком (пластмасса плохо проводит тепло) и оттока горячего воздуха тоже не происходит. В следствии этого перегреваются не только чипсеты, но и другие компоненты, которые греться не должны. После просмотра фильма мы будем ставить ноутбук на пол, стул или стол. Вот еще опасный момент: в перегретом состоянии ноутбука малейший удар или встряска могут спровоцировать отпайку микросхем.

Как предотвратить катастрофу. Если Вам нравится работать за ноутбуком лежа, становите его на твердую поверхность (подставку, поднос и т.п.), но ни в коем случае не на мягкую тканевую поверхность.

После завершения работы дайте ноутбуку хоть пару минут остыть, а затем перекладывайте на другое место, избегая резких движений.
Закрыть воздухозаборные отверстия можно и скатертью на столе. Будьте внимательны, работайте на охлаждающей подставке или просто подложите под край ноутбука книгу

3. Перегрев ноутбука из-за высыхания термопасты.

Термопаста служит для лучшей теплопередачи от микросхемы к радиатору. Идеальные на человеческий взгляд плоскости контактируют не более, чем в трёх точках. Поэтому между чипом и радиатором всегда имеется микрозазор. Вот этот зазор и заполняется термопастой, которая обладает хорошей теплопроводностью (в некоторых пастах даже используют мелкие частицы серебра). К сожалению, не все производители ноутбуков используют качественную термопасту, со временем она высыхает и теряет свои свойства. При этом чипы нагреваются, но не могут передать тепло радиатору, то есть система охлаждения не работает.

Представим ситуацию, когда вы каждые 3-4 месяца продуваете ноутбук, купили охлаждающую подставку, но в один день ноутбук все-таки сломался от перегрева. Досадно еще тем, что ремонт обойдется в несколько сотен долларов, а услуга замены термопасты в сервисе стоит в десятки раз меньше.

Как не допустить эту ситуацию: замените термопасту после первого года эксплуатации ноутбука. Затем лучше менять, каждые 1,5 - 2 года, если это делали вашему ноутбуку не в сервисном центре и вы неуверенны, что термопаста не высохнет опять.

Бывают случаи, когда вместо термопасты используются полимерные прокладки, пропитанные теплоотводящей пропиткой.
За 2 - 3 года такая прокладка пересыхает, и её эффективность снижается в разы.
Рекомендация: по истечении гарантийного срока сменить все термопрокладки.

Внимание: самостоятельная замена термопасты, может служить поводом для отказа в гарантийном обслуживании. Поэтому лучше менять термопасту самостоятельно по истечении сроков гарантии.
Как почистить ноутбук или как сменить термопасту в ноутбуке..

Еще раз акцентируем внимание, не ограничивайтесь только борьбой с пылью! Замена термопасты - очень важный момент в уходе за ноутбуком.

Выявить перегрев ноутбука можно специальной программой типа HW Monitor или Everest, с их помощью вы можете отслеживать не только текущую температуру различных элементов ноутбука, но и, сравнивая ее с предыдущими показателями, получите представление о состоянии системы охлаждения.

Подробнее о HW Monitor в статье: Как измерить температуру ноутбука или компьютера.

Если вы стали замечать, что раньше в режиме простоя температура была значительно меньше, нежели сейчас – это серьезный сигнал для проверки системы охлаждения: она засорилась, или нужно срочно поменять термопасту.

Примечание: при сравнении температур ноутбука, нужно учитывать температуру в квартире.

Чтобы знать, перегревается ваш ноутбук или нет, ниже приведены ориентировочные температуры элементов ноутбука.
Внимание! Данные могут отличаться в зависимости от модели ноутбука, температуры окружающей среды, различных внешних факторов.

Нормальная температура элементов ноутбука:

Процессор: максимально допустимая температура 70°С;
Видеокарта: максимально допустимая температура 85°С;
Винчестер: максимально 45°С.

Бывают модели ноутбуков, которые работают и при более высоких температурах, но лучше пользоваться этими показателями, помня, что высокая температура укорачивает срок службы ноутбука.

Внешние признаки перегрева ноутбука и неисправности системы охлаждения, при которых нужно срочно обращаться в сервисный центр:

- ноутбук сильно греется (определение рукой температуры – слишком грубо! Намного точнее определять температуру программой);
- ноутбук начал "тормозить" (медленно работать);
- ноутбук начинает выключаться после непродолжительного времени работы;
- на экране появляются артефакты (квадратики, картинка смазанная);
- ноутбук работает, но пришли в негодность отдельные элементы (USB-порты, тачпад и т.д.).

Надеемся, что данная статья заставит Вас задуматься и принимать профилактические меры по регулярной защите ноутбука от перегрева и нежелательных условий эксплуатации.

Убил жену и детей(фото). Жесть! Смерть +18 Кровь, топор, смерть, жестокость.

http://vk.com/afterdeathroll

28-летний Виталий Гайдак из города Карловка Полтавской области убил топором свою гражданскую жену 27-летнюю Зою Мицик и двух месячных мальчиков-близнецов. От удара топором в реанимации умерла и сестра Зои 42-летняя Галина.

Поздно вечером мужчина вернулся домой выпивший. Взял топор и ударил сестру жены. Потом полоснул по шее Зою. Убил двух близнецов — Романа и Дмитрия. Потом ушел из дома.

— На тела наткнулась соседка, которая принесла утром молоко, — рассказывает Юрий Сулаев из областной милиции. — Когда приехала милиция, сестра еще дышала. Ее доставили в реанимацию. Там женщина умерла.
В Карловке рассказывают: такое произошло, потому что Зоя записала близнецов не на Виталия, а на своего бывшего мужа. В первом браке у женщины было двое детей, которые живут с отцом в Харькове. С бывшим мужем они не были разведены.

— Люди говорят, даже отчество дала бывшего, — говорит житель Карловки. — Это Виталия и взбесило.
— Поймали Виталия через 4 часа. Он признался в содеянном.
Гайдак был трижды судим. С 15 лет находился в тюрьмах. В 2005-ом его судили за тяжелые телесные повреждения, нанесенные собственной матери.

Всех погибших похоронили в одной могиле, в двух гробах. Галину отдельно, а Зою в одном гробу с детьми.
Виталия Гайдака ожидает пожизненное заключение.

Редкие генетические болезни, уроды, вампиры

Редкие генетические болезниhttp://vk.com/afterdeathroll

     Генетическую  болезнь вылечить нельзя, но и случайно "подцепить" её не получится. Ниже я привожу небольшой обзор редких генетических аномалий человека.
Прогерия (синдром Гетчинсона- Гилфорда)

     Одно из самых редких генетических заболеваний в мире. Известно не более сотни случаев прогерии, с диагнозом живёт всего несколько человек. Её можно назвать "патологическим ускоренным старением". Процессы в клетках, сопровождающие болезнь, до конца не ясны.
     Ребёнок развивается нормально первые год-полтора, а потом внезапно перестаёт расти. Нос заостряется, кожа становится тонкой, покрывается морщинами и пятнами, как у стариков. Появляются и другие симптомы, характерные для пожилых людей: молочные зубы выпадают, постоянные не растут, голова лысеет, нарушается работа сердца и суставов, мышцы атрофируются. Больные долго не живут- обычно лет 13-15. Есть ещё вариант "взрослой" формы болезни. От неё страдают люди уже зрелого возраста.
Синдром Ангельмана ("синдром счастливой марионетки")

     Возникает из-за отсутствия в 15 хромосоме нескольких генов. Первые симптомы болезни заметны ещё в детстве: ребёнок плохо растёт, не разговаривает, часто смеётся без повода, у него непроизвольно дёргаются или мелко дрожат руки и ноги (тремор), может появиться эпилепсия. Развивается он гораздо медленнее своих сверстников, особенно в плане интеллекта. Большинство таких детей, став взрослыми, так и не научатся говорить, либо овладеют несколькими простыми словами. Впрочем, понимают они гораздо больше, чем могут выразить. Название "счастливые марионетки" больные получили за частый беспричинный смех и очень характерную для синдрома ходьбу на "негнущихся" ногах.
Болезнь Гюнтера (эритропоэтическая порфирия)

      Редчайшая болезнь- в мире насчитывают около 200 случаев. Представляет из себя генетический дефект, при котором кожные покровы имеют очень высокую фоточувствительность. Больной не выносит света: его кожа начинает зудеть, покрывается волдырями и язвами. Внешний вид такого человека ужасен, он весь покрыт рубцами и подживающими ранами, бледен и измождён. Интересно, что зубы могут быть окрашены в красный цвет.
Похоже, что именно страдающие болезнью Гюнтера послужили прототипом для создания в литературе и кино образа вампира. Ведь они тоже избегают солнечного света- он в прямом смысле губителен для кожи.
Синдром Робена

     Заболевание довольно редкое и в нём ещё много неясного. Родившийся с этим синдромом ребёнок не может нормально дышать и принимать пищу, поскольку нижняя его челюсть недоразвита, в нёбе имеются расщелины, а язык западает. В некоторых случаях челюсть может вообще отсутствовать, что придаёт лицу характерные "птичьи" черты. Болезнь поддаётся лечению.

Турник: развиваем грудные мышцы.

Красивые рельефные грудные мышцы – мечта многих. Бытует мнение, что на турнике грудные мышцы прокачать нельзя. Тем не менее нижеизложенные упражнения при регулярных занятиях позволят добиться хорошего результата.

Прежде всего это обыкновенные подтягивания со средним хватом ладонями на себя – максимально возможное число раз. Скорость подтягиваний должна быть минимальной, сравнимой с равномерным дыханием. При этом вдох делается на подъеме, а выдох при опускании.

Затем перекладина берется обратным хватом и при подтягивании турник «закладывается за голову». Скорость и дыхание – как описано выше.

Эффективно также подтягивание узким хватом к подбородку, оно выполняется за счет силы мышц рук, но грудные мышцы тоже хорошо задействует. Нижнюю часть корпуса задействует подтягивание узким хватом к животу.

Важно, чтобы были сведены лопатки, а спина прогибалась по всей длине. Следующее упражнение из этой серии – подтягивание обычным широким хватом к груди, при подъеме к тому же активно работают мышцы спины. И, напоследок, сменив узкий хват на обратный, выполните подтягивания к подбородку.

Истерические припадки

Очень интересны истерические припадки. Они могут быть столь разнообразны, что трудно себе вообразить, например: судорожные припадки, которые сопровождаются криками, плачем, имитацией криков животных, «словесным поносом», состоянием экстаза со стонами, «прорицанием будущего». Больные могут рвать на себе волосы, одежду, но при этом должны быть зрители, которые следили бы за этим.

Большие истерические припадки
Можно наблюдать приступ «большой истерии». Это целое представление, спектакль, который состоит из нескольких актов.

Симптомы. Вначале развивается «эпилептоидный припадок», судороги, возможна «истерическая дуга», когда больной выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Эта фаза переходит в фазу больших движений и клоунизма. Совершаются крупные размашистые движения, больные могут биться головой, руками, ногами. Затем может развиться акт «страстных поз», когда лицо больного, его поза, движения выражают гнев, ужас, экстаз.

Далее следует фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний, когда больной начинает плакать или смеяться, что-то шептать, прислушиваться, видеть «картины», что-то воспроизводить руками и т. д. Больные помнят свое представление, но не все могут пересказать. Припадки длятся от часа до нескольких часов, в зависимости от аудитории и ее заинтересованности.

Можно наблюдать индуцированные припадки, когда больные находятся в одной палате. Началось у одного — почему бы мне не попробовать? В это время они отличаются обширным разнообразием — «кто во что горазд».

Малые истерические припадки
Могут быть и «малые» истерические припадки.

Симптомы. Они не сопровождаются падением. Чаще всего это плач, жалобы на дурноту, боли в области сердца, сердцебиение, спазм в области горла, затруднение дыхания. Лицо может краснеть или бледнеть.

Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Больные могут воспроизводить руками какие-то движения, обычно беспорядочные, но могут и оставаться неподвижными какое-то время. Могут наблюдаться приступы истерической спячки (припадки летаргии), которые могут повторяться несколько раз в день. Таких больных не удается разбудить естественными, обычными приемами. Длительные состояния истерической спячки являются истерическим ступором.

Истерические припадки необходимо отличать от припадков эпилепсии, при которых нет зрителей, больной в тяжелом состоянии может прикусить себе язык, лицо становится багрово-синим, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. При припадках истерии должны быть зрители; если их нет, то и припадок быстро заканчивается. Эти зрители очень желательны данному больному, и вся эта демонстрация — для них. При истерическом припадке больной упадет либо на кровать, диван или кресло, он успеет красиво и удобно это сделать, театрально. А вот при эпилептическом припадке — «где стоял, там и упал». Наблюдаются так же часто ритмичные сокращения мышц лица и резкое «зажатие» большого пальца в кулаках. Это является одним из характерных признаков эпилептического припадка и отличает его от симулятивных и истерических. После приступа у больных, страдающих эпилепсией, наблюдается глубокий сон, а у «истериков» — «встал, отряхнулся и пошел».

При истерии могут наблюдаться двигательные расстройства, которые проявляются параличами и парезами, — контрактурами, иногда с причудливыми размашистыми движениями — гиперкинезами.

развиваем аналитические способности

"1

Сейчас и в России существует много тренинг-центров, где вас обучат чему угодно, помогут вам развить любые способности. В таких центрах большой популярностью пользуются ролевые игры. Как правило, вас ставят в какую-либо ситуацию. Вы должны описать свои действия, причем незамедлительно. После чего, все вместе обсуждают правильность вашего выбора. Это очень помогает в развитии аналитических способностей ― помогают анализировать свои действия, даже если ситуация еще не произошла.

2

То же самое вы можете попробовать и сами. Например, перед сном вместо того, чтобы мечтать об отпуске или поездке на море, постарайтесь представить несколько интересных ситуаций, потом представьте, как бы вы поступили в них, а потом проанализируйте их.

3

Очень здорово, если бы вы нашли для себя собеседника, причем с хорошей фантазией, который мог бы придумать для вас интересные неординарные истории и которому вы точно также придумали в ответ. Заодно и над фантазией поработаете.

4

Повысить аналитические способности помогает решение головоломок, ребусов, задач. Такие можно найти, например, в специальных журналах. Очень хорошо, если автор заданий указывает на развитие каких именно способностей направлен тот или иной тест или задача.

5

Если говорить об аналитическом складе ума, то это немного другое. Если способности у человека могут быть развиты в той или иной степени, то аналитический склад ума ― вот это уже, скорее, врожденное. Из людей с аналитическим складом ума получаются хорошие ученые и аналитики."

От себя:  нужно быть разносторонним человеком, который имеет представление о многих сферах и не боится действовать... Удачи)

12 причин никогда не сдаваться

12 причин никогда не сдаваться

В какой-то момент в разных аспектах своей жизни у нас наступает период, когда мы чувствуем себя так, как будто сдаемся. Иногда мы сдаемся даже прежде, чем что-то начать, и в другой раз отказываемся от всего прежде, чем сделаем этот огромный прорыв к успеху, потому что понимаем, как много усилий нужно для этого приложить.

Здесь собраны 12 причин, почему вы никогда не должны сдаваться, я надеюсь, что вы найдете свою причину прежде, чем заранее сдаться, и это вдохновит вас на то, чтобы двигаться дальше.

1. Пока вы живы, все возможно
Единственной уважительной причиной, по которой вы можете сдаться, является ваша смерть. До тех пор, пока вы живы (здоровы и свободны), у вас есть выбор, чтобы совершать попытки до окончательного успеха.

2. Будьте реалистами
Вероятность освоения чего-то с первого раза очень мала. Все требует времени, чтобы этому научиться, и вы будете совершать ошибки. Учитесь на них.

3. Вы сильны
Вы сильнее, чем вы думаете. Одной маленькой неудачи недостаточно, чтобы остановить вас в процессе достижения своего успеха. Недостаточно будет также и 10, и 100, и 1000 неудач.

4. Проявите себя
Если вы не хотите быть известным, как кто-то другой, то это слабость, и говорит о том, что вы сдаетесь. Выходите и показывайте себя остальному миру, а также самому себе. Вы можете и добьетесь того, что намеревались сделать. Вы потерпите неудачу только тогда, когда сдадитесь.

5. Делалось ли это раньше?
Если кто-то другой смог сделать это, то сможете и вы. Даже если только один человек в мире сумел достичь того, чего желаете вы. Это должно стать достаточной причиной для вас, чтобы никогда не сдаваться.

6. Верьте в свои мечты
Не предавайте самого себя. В жизни бывает много людей, которые говорят вам, что вы хотите достичь невозможного. Не позволяйте никому рушить свои мечты.

7. Ваша семья и друзья
Позвольте людям, которых вы любите, стать вашими вдохновителями на то, чтобы продолжать упорно двигаться дальше. Возможно, вам нужно будет попробовать посмотреть с другой точки зрения, больше учиться, больше практиковаться, но никогда не сдавайтесь.

8. Есть люди в худшем положении, чем вы
Прямо сейчас есть много людей, которые находятся в худшей ситуации и в худших условиях окружающей среды, чем вы сейчас. Хотели бы вы отказаться от пробежки в 5 километров? Подумайте о людях, которые не в состоянии даже ходить, и как много они были бы готовы отдать за возможность пробегать по 5 километров каждый день.

9. Улучшайте наш мир
Когда вы достигнете всего, чего намеревались достичь, вы можете использовать свой успех, чтобы совершать изменения в мире или в жизни отдельных людей.

10. Вы заслуживаете счастья
Никогда не позволяйте никому говорить вам противоположное. Вы заслуживаете счастья и заслуживаете успеха. Сохраняйте этот настрой и никогда не сдавайтесь, пока не достигнете своего пункта назначения.

11. Вдохновляйте других
Служите источником вдохновения для других, отказываясь сдаваться. Кто знает, чего может достичь кто-то другой из-за того, что вы сами никогда не сдавались, и тем самым вдохновили других не сдаваться.

12. Вы уже так близко
Зачастую, когда вы чувствуете, что хотите сдаться, вы находитесь так близко к тому, чтобы сделать огромный прорыв. В любой момент своего времени вы всегда находитесь лишь на волосок от успеха

5 способов сделать речь убедительнее

Самые убедительные ораторы способны зажигать своими словами сердца миллионов. Но они проводили годы в тренировках, а так же обладали сильной харизмой. Предположим, что ни годов, ни харизмы у вас нет, а есть только эта статья. И очень удачно! Ведь именно она поможет быстро добавить +15 к «ораторскому мастерству».

Замедлитесь
Чем важнее для нас то, о чем мы говорим, тем быстрее мы хотим выдать информацию. Но, по иронии, тем меньше становится эффективность нашего сообщения. Возьми любую удачную речь. Всех их произносили так медленно, что можно было записать от руки.

Паузы вместо «э-э-э-э»
Почему все ругают слова паразиты, когда произносить их так приятно и естественно? Учителя и родители вбили нам в голову, что слова-паразиты — это зло, а между тем никто не задумался, откуда они появляются?
На самом деле, слова паразиты — это просто попытка вернуть речи гармоничность, размежевать смысловые блоки, и подчеркнуть определенные моменты.
Вместо того чтобы пытаться истреблять «блин» и «э-э-э» из своего разговора, просто произноси их про себя.

Используйте «неловкое молчание» как оружие
Каждый человек страшится неловкого молчания, а, как известно, то, чего мы страшимся, имеет над нами власть. В следующий раз, если вам захочется в разговоре оказаться «сверху», просто прекратите говорить. Дальше наблюдайте, как собеседник начинает судорожно перебирать в голове все вероятные темы.

Двигайтесь
Заставить человека идти за вами очень легко, если вы при этом что-то говорите. Люди будут это делать неосознанно и могут пройти достаточно далеко, пока не очнутся. Этот трюк особенно хорош, если вам неудобна ситуация, в которой кто-то завязал с вами разговор. Например, с вами заговорили прилюдно на тему, которую вы предпочли бы обсудить наедине. Просто дождитесь своей очереди говорить и шагайте вещая. Если вы начнете куда-то двигаться пока говорят с вами, покажется, что вы уходите от разговора, а собеседник возмутится: «Эй, я с тобой разговариваю!». А если говорите вы, то он вынужден будет за вами следовать, или перебивать.

Делайте акценты
Классическая риторика обязывает выделять особенно важные моменты в речи. Но, как мы обещали вначале, мы идем коротким путем. Выделяйте любые моменты — этого тоже должно хватить. Другими словами, просто не говорите монотонно.

Что такое Узкий таз

Патология "узкий таз" всегда считалась наиболее сложным разделом акушерства, так как требовалась точная оценка соразмерности с плодом, знание особенностей биомеханизма, выдержка при ведении родов в сочетании с умением своевременно уловить опасность для матери и плода.

В современном акушерстве практически не встречаются грубо деформированные тазы, а также высокие степени сужения (III-IV). Преобладают так называемые "стертые" формы узкого таза. Механизм родов при этих формах, как правило, не нарушается, но изменяется. Чаще всего головка плода вставляется в плоскость входа в малый таз в поперечном, а не в косом размере; в плоскости широкой части малого таза она долго стоит, не продвигаясь из-за уплощенного и длинного крестца. Роды принимают затяжной характер.

Проведенные исследования анатомических особенностей таза у современных женщин показали, что по основным размерам большого таза нельзя судить о величине внутренних размеров входа в малый таз, так как процент ошибок составляет свыше 70 %. В акушерской практике в трудных диагностических случаях используют малодозную рентгенпельвиометрию и ультразвуковую цефалометрию, что позволяет избрать наиболее рациональный метод родоразрешения и полностью избежать перинатальных потерь при узком тазе.

Различают два понятия узкого таза: анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Анатомически узкий таз должен быть диагностирован до родов, клинически узкий - только в процессе родов. Частота анатомически узкого таза составляет от 9,5 (1978) до 11 % (2003), в среднем-6,7 %. Частота функционально узкого таза - 9,8 % от общего числа родов.

Анатомически узкий таз - это таз с уменьшением одного или нескольких размеров на 1,5-2 см и более.

При анатомическом сужении таза могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные, косые. А могут быть укорочены только некоторые размеры: прямые или поперечные или уменьшен только один размер. Чаще всего - это истинная конъюгата. Если она меньше 11 см, - таз является анатомически узким.

О размере истинной конъюгаты судят по величине диагональной и наружной конъюгат. Так, если диагональная конъюгата составляет 12 см и меньше, а наружная - 18 и меньше, таз также считается анатомически узким.

Нижней границей нормы считают следующие размеры таза:

• прямой размер входа - 11 см;
• прямой размер широкой части полости - 12,5 см;
• прямой размер выхода - 9,5 см, но в родах он увеличивается на 1,5 см за Счет отклонения копчика;
• поперечный размер выхода и широкой части -12,5 см;
• межостный - 10,5 см;
• битуберозный - 11,5 см.

Часто встречающиеся формы анатомически узкого таза. В современном акушерстве чаще всего встречаются следующие формы анатомически узких тазов.

• Тазы с уменьшением поперечных размеров - поперечносуженные. Их частота (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) составляет 61,7 %. Раньше к поперечносуженным тазам относили тазы, у которых имелось сужение поперечных размеров полости (одного, двух, реже - трех) при нормальных значениях прямых размеров малого таза.
• Тазы, с уменьшением прямых размеров - плоские - 19,2 %. В эту группу входят тазы с уменьшением прямого размера широкой части полости, при этом другие поперечные размеры могут иметь нормальные значения.
• Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров - общеравномерносуженные - 18,8 %.
• Прочие - кососуженные - 0,3 %. Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. При умеренном сужении таза исходы родов зависят от размеров плода, характера родовой деятельности, способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность нормальная (координированная), плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально.

Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7-3 %, клинически узкого таза - 0,3 %. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30 %.

Понятие "стертые" формы узкого таза. Понятие "стертые" формы узкого таза появилось в последние 2-3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода.

Что провоцирует Узкий таз:

	Факторы риска формирования анатомически узкого таза. На основании комплексной оценки анамнеза, антропометрических данных, измерения наружных размеров таза и акушерского исследования выявлены факторы риска формирования "стертых" форм анатомически узких тазов. К ним относятся: нарушение менструальной и репродуктивной функции, позднее становление менархе; нейроэндокринные нарушения; частые инфекционные заболевания и физические нагрузки в пубертатном возрасте; неполноценное питание, ранний тяжелый физический труд. Неблагоприятные условия, вызывающие задержку физического развития организма женщины, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, способствуют нарушению формирования костного таза. На развитие узкого таза оказывает влияние материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры. Причины развития анатомически узкого таза. Основными причинами возникновения анатомически узкого таза являются: общий и генитальный инфантилизм; костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич; переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов); деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика); вывих тазобедренных суставов. В образовании поперечносуженного таза играют роль асинхронный рост костей таза в результате ускоренного физического развития (акселерация), нарушение регулирующего влияния нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период 12-15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением МРП и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением обменных процессов, при которых не увеличивается с возрастом емкость малого таза. Происходит уравнивание поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лобкового симфиза до седалищного бугра с вычетом 1,5-2 см на мягкие ткани). В норме высота таза составляет 10-10,5 см. Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных нейроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.

Патогенез (что происходит?) во время Узкого таза:

	Патогенез родов при узком тазе Классификация форм анатомически узкого таза. В классическом акушерстве выделяют следующие формы анатомически узкого таза. Общеравномерносуженный таз. Поперечносуженный таз. Таз с уменьшенным прямым размером широкой части малого таза. Плоский таз: простой плоский таз; плоскорахитический таз. Общесуженный плоский таз. Кососмещенный и кососуженный таз. Воронкообразный (мужской) таз. Кифотический таз. Остеомалятический таз. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Ассимиляционный таз. Часто встречаются только первые 6 форм. Следует подчеркнуть, что в настоящее время лишь 40 % среди всех узких тазов являются "классическими", т. е. описанными в учебниках и пособиях по акушерству. Общеравномерносуженный таз При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину. Частота общеравномерносуженного таза составляет 25-30 % от общего числа анатомически узких тазов. Такой таз наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Размеры его составляют: D. spinarum - 24 см, D. cristarum - 26 см, D. trochanterica - 28 см, С. externa - 18 см, С. vera - 10 см и менее. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста - 120-145 см). Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий. Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва. При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия. Поперечносуженный таз Для часто встречающегося поперечносуженного таза характерно уменьшение поперечных размеров на 0,5-1 см при нормальных или даже увеличенных прямых размеров малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную форму. Крестец удлинен, уплощен, утолщен, из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза. Уменьшен поперечный размер пояснично-крестцового ромба. Частота поперечносуженного таза составляет 30-35 % от всех случаев анатомически узких тазов. Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе заключаются в том, что головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При поперечносуженном тазе в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного. Вариантом поперечносуженного таза является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (18-20 %). Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к "стертым", плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет в результате гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов. Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма, обусловливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза возрастает частота осложнений: низкое поперечное стояние сагиттального шва, косое асинклитическое вставление, затруднение продвижения головки в широкой части полости малого таза, вторичная слабость родовой деятельности. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции может привести к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, в последующем - детский церебральный паралич). Особенностями биомеханизма родов является задержка головки плода в широкой части полости малого таза сагиттальным швом в поперечном или косом размере. В остальном - биомеханизм родов не нарушен. Плоские тазы Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при нормальной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким, поэтому различают простой плоский и плоскорахитический таз. Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лобковому симфизу. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет. У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Примерные размеры простого плоского таза: D. spinarum - 26 см, D. cristarum - 29 см, D. trochanterica - 30 см, С. externa - 18 см, С. diagonalis - 11 см, С. vera - 9 см. Особенностью биомеханизма родов при плоском тазе является: длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание головки, вследствие чего наиболее узкую часть входа головка проходит самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки - асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям, сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой передняя теменная кость, сагиттальный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери. Для плоскорахитической формы таза характерны уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных прямых размеров малого таза. Это обусловлено смещением крестца вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму "карточного" сердца. Крестец расширен, укорочен и уплощен. При наружном осмотре таза роженицы выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinarum) почти полностью приближается к размеру между подвздошными гребнями (D. cristarum). Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 17,5-18 см). Изменяется форма крестцово-поясничного ромба: укорачивается вертикальная диагональ на 2-3 см, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании иногда выявляется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между позвонками SI и SII. Добавочный мыс может затруднять продвижение головки плода. Размеры выхода таза увеличены (за счет отклонения верхушки крестца кзади и большого расстояния между седалищными буграми). Таким образом, для плоскорахитического таза характерны: уменьшение главного размера - истинной конъюгаты; деформация костей таза (крестца); изменения формы входа в таз; относительное увеличение выхода таза. Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: "квадратная голова", S-образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудины ("куриная грудь") и др. Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время встречаются редко. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз. Биомеханизм родов: головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей. Общесуженный плоский таз При общесуженном плоском тазе уменьшены все размеры, но в большей степени сужены прямые размеры (прямой размер входа в малый таз). Примерные размеры: D. spinarum - 23-24 см, D. cristarum - 24-25 см, D. trochanterica - 27- 28 см, С. externa - 15-16 см, С. diagonalis- 9 см, С. vera - 7 см. Общесуженный плоский таз представляет значительные затруднения для родов. Редко встречающиеся анатомически узкие тазы Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососмещенного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. Длинный таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с поясничным позвонком. При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал. Распознавание возможно при рентгенографии. Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко. Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольноовальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются редко. Экзостозы могут располагаться в области лобкового симфиза, крестцового мыса и в других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение. Степени сужения анатомически узкого таза Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то степень сужения влияет на прогноз родов. Выделяют три степени сужения малого таза. При Iстепени истинная конъюгата ниже 11 см, но не ниже 10 см (10,9-10 см). Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов данной форме аномального таза. IIстепень характеризуется размерами истинной конъюгаты ниже 10 см (9,9-8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при данной степени сужения таза следует расширять показания к кесареву сечению. Но более целесообразно относить к I степени узкого таза сужение любого размера малого таза до 10 см, и ко II степени сужения - уменьшение любого размера более чем на 10 см. В полости малого таза только прямой размер выхода составляет 9 см, но при прохождении головки он увеличивается на 1,5 см за счет отклонения крестца. I степень сужения таза встречается в 83 % от всех анатомически узких тазов, II степень - в 17 %. III степень в настоящее время не встречается.

Диагностика Узкого таза:

	Диагностика анатомически узкого таза Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах. Клинико-акушерские методы исследования Для диагностики узкого таза особую роль играют данные анамнеза: выясняют указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве длительных инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечаются позднее становление менархе, нарушения менструальной функции. Большое значение представляют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу тела новорожденных при предыдущих родах, определить предполагаемую массу плода при данной беременности. В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования, одним из которых является общий осмотр. Осмотр позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу тела беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма. В практическом акушерстве с целью диагностики узкого таза обязательно используют наружное тазоизмерение. Во всех руководствах по акушерству приводятся следующие наружные размеры нормального женского таза: расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinaram) - 25-26 см; расстояние между отдаленными точками подвздошных гребней (D. cristarum) - 28-29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (D. trochanterica) - 31-32 см; наружная конъюгата (С. externa) - 20-21 см. Большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, а также на их соотношения. Например, пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между D. cristarum и D. spinarum более чем на 3 см встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз определяют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию - косые и боковые размеры таза. Однако установлено, что между основными размерами большого таза и размерами малого таза не существует или существует низкая корреляционная зависимость (коэффициент корреляции 0,3-0,4), поэтому данные наружного тазоизмерения не позволяют судить о размерах и форме малого таза, а могут служить лишь ориентиром для подозрения на имеющиеся изменения малого таза и основанием для применения более информативного метода исследования. Определенное значение имеет форма живота. У первородящих при анатомически узком тазе она может быть остроконечной, у повторнородящих - отвислая. Следует обратить внимание на симптом выпячивания головки над лобковым симфизом или ее высокое стояние при доношенной беременности. Толщину костей таза можно определить по окружности лучезапястного сустава, в норме он равен 15 см. Важное место в оценке узкого таза имеет измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза пояснично-крестцовый ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов, диагонали которого почти равны 10,5-11 см. При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной. Ромб приобретает вертикально вытянутую форму. При плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба, иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты. При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки, и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму. Наружные измерения большого таза хотя и не отражают полностью особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно получить ориентировочные сведения о его форме и размерах (особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение их является обязательным у всех беременных. Наряду с определением традиционных размеров таза производят измерение боковых конъюгат - расстояние между верхними передними и верхними задними подвздошными остями с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Косые размеры: расстояние от верхней передней подвздошной ости одной стороны до верхней задней подвздошной ости другой стороны (в норме равно 22,5 см); расстояние от середины лобкового симфиза до верхних задних подвздошных остей; расстояние от надкрестцовой ямки до верхних передних подвздошных остей справа и слева. Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. О размерах таза можно судить также по величине окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-поясничного ромба, подвздошных гребней и верхнего края лобкового симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза. Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лобкового симфиза (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине костей роженицы (костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка (в норме 14,5-15 см). При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза. Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях проводить измерение высоты таза, переднезаднего и лобково-крестцового размеров. Переднезадний размер - расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза до остистого отростка позвонка S,v (в норме 20-19,5 см). Лобково-крестцовый размер определяется от середины симфиза до места сочленения позвонков SII и SIII что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лобково-крестцовый размер уменьшен до 20-19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза. Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом. В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет ВСДМ, которая главным образом зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и ВСДМ. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает "индекс акушерской емкости таза". Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе К 2,9 и более частота осложнений составляет 25 %, при снижении этого показателя до 2,8- 2,5 частота осложнений возрастает до 45 %. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90 %. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у женщин с ожирением и переношенной беременностью. При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза: рост 160 см и менее; размер обуви менее 23 (36); длина кисти менее 16 см; длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно; уменьшение наружных размеров таза и пояснично-крестцового ромба; данные влагалищного исследования (размеры диагональной конъюгаты менее 13 см, величины лобкового угла, сближение лобковых костей). В настоящее время для диагностики узкого таза используют рентгенопельвиметрию и магнитно-резонансную пельвиметрию. Рентгенологические методы исследования Показания к рентгенопельвиметрии следующие. Высокий риск перинатальной патологии: осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, мертворождение, ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы, нарушение неврологического статуса у ребенка при последующем наблюдении); эндокринная патология (гиперандрогения, гиперпролактинемия, аденома гипофиза и т. д.); бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе, сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Возраст старше 30 лет у первородящих. Подозрение на анатомические изменения таза - сужение наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов, рост менее 160 см. Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода: крупный плод, невставление головки плода в начале родов у первородящих, длительное ее стояние в одной плоскости таза и высокое расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, а также диагностированный в родах клинически узкий таз (после родов). Рентгенопельвиметрию проводят с помощью малодозной цифровой рентгенографической установки (МЦРУ). Съемку производят в двух проекциях: переднезадней и левой боковой в вертикальном положении пациентки (стоя). На прямом снимке измеряют поперечные размеры входа, широкой части полости, а также межостный и битуберозный диаметры малого таза. Производят измерение лобно-затылочного размера головки плода. Наибольший поперечный размер входа - расстояние между наиболее удаленными точками пограничных линий подвздошных костей. Поперечный размер широкой части полости измеряют как расстояние между центрами внутренних поверхностей вертлужных впадин. Межостный размер (поперечный размер узкой части полости малого таза) - расстояние между вершинами седалищных остей. Битуберозный размер (поперечный размер выхода малого таза) измеряют между шероховатостями седалищных бугров. На боковом снимке измеряют прямые размеры входа, широкой и узкой частей полости малого таза, большой поперечный размер головки плода. Прямой размер входа измеряют от мыса до внутренней поверхности лобкового симфиза (на 1 см ниже верхнего края). Прямой размер широкой части полости малого таза составляет расстояние между сочленением позвонков SII и SIII и серединой внутренней поверхности лобкового симфиза, прямой размер узкой части полости малого таза - расстояние от вершины крестца до нижнего края лобкового симфиза. Помимо диаметров таза, на боковом снимке измеряют ряд величин, необходимых для пересчета увеличенных размеров таза в истинные по методу Бали и Голдена. Расстояние от крестца до внутреннего края лобкового симфиза определяют по проекции пограничной линии. На полученной линии на расстоянии 1/3 от крестца лежит наибольший поперечный диаметр входа, расстояние от наибольшего поперечного диаметра входа до плоскости снимка вычисляют автоматически. Производят измерение длины таза (расстояние от основания седалищного бугра до верхнего края лобковой дуги), позадилобкового угла Плоскости входа и широкой части полости малого таза, угла лобковой дуги. Стандартное программное обеспечение МЦРУ "Сибирь" дополнено пакетом программ, разработанных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и в Институте ядерной физики СО РАН. В данный пакет входит программа расчета коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Использование этой программы дает возможность прогнозировать исход родов для плода и новорожденного. Указанные коэффициенты вычисляются как отношение площадей сечений соответствующих плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Плоскость входа математически представлена как плоскость, образованная полуэллипсом. Плоскость широкой части полости описывается как полуэллипс, образованный задней поверхностью крестца на уровне, проходящем между позвонками SII и SIII, а также внутренней поверхностью седалищных костей и треугольником, образованным костями лобковой дуги с вершиной, находящейся в середине задней поверхности лобкового симфиза и основанием, проходящим через наиболее выступающие точки внутренних поверхностей вертлужных впадин. Плоскость узкой части полости моделируется как два треугольника, имеющих одну общую сторону, проходящую через основание остистых отростков. Вершиной переднего треугольника является нижний край внутренней поверхности лобкового симфиза, вершиной заднего треугольника - крестцово-копчиковый сустав. Боковые стенки переднего треугольника образованы внутренними поверхностями седалищных костей, боковые стенки заднего треугольника составляют внутренние поверхности седалищных костей и связочно-мышечный аппарат таза. Плоскость выхода условно образована двумя треугольниками с общим основанием, соединяющим нижневнутреннюю поверхность седалищных бугров. Вершиной переднего треугольника является нижневнутренний край лобкового симфиза, боковые стенки - внутренние поверхности восходящей части седалищных ветвей. Вершина заднего треугольника - крестцово-копчиковый сустав (условно), боковые стенки образованы мягкими тканями и могут деформироваться. Головка моделируется в соответствии с размерами, полученными в результате рентгенопельвиметрии и при ультразвуковой цефалометрии. Форма головки принимается за овоидную, а сечение вставления головки описывается как эллипс. Положение, при котором сохраняется угол, образованный между лобно-затылочным размером и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальная плоскость) условно принимается как текущий угол "сгибания" головки. При переходе из плоскости широкой части в узкую часть полости, подражая естественному механизму родов, моделируется внутренний поворот головки плода поворотом лобно-затылочного размера до угла, составляющего 90° с горизонтальной плоскостью. В случаях, когда контуры головки не вписываются в контуры плоскостей малого таза, производятся действия, приводящие к уменьшению размеров проекции головки плода на плоскость, т. е. к уменьшению сегмента вставления: моделируются "сгибание" и "конфигурация" головки. "Сгибание" моделируется увеличением угла между лобно-затылочным размером плода и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальной плоскостью). "Конфигурация" моделируется уменьшением размеров головки плода (лобно-затылочного и бипариетального) на 2-4-6-8-10 мм. При необходимости такие действия можно произвести во всех плоскостях малого таза. Таким образом, рассмотренная модель дает возможность изучать пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода, включая отдельные элементы механизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот и конфигурацию головки) при прохождении через плоскости таза у конкретной беременной и роженицы. Для изучения возможности прогнозирования исхода родов также вычисляют коэффициенты соответствия размеров родовых путей и головки плода. Коэффициенты вычисляются как отношение площади сечения плоскости таза к площади сегмента вставления головки, при этом подразумевается отсутствие сгибания последней, когда площадь сегмента вставления максимальна. При отсутствии сгибания головки продольный размер сегмента вставления равен лобно-затылочному, а поперечный - бипариетальному размерам головки плода. Коэффициенты вычисляются во всех плоскостях малого таза: входа (К1), широкой части (К2), узкой части (К3) и выхода (К4). Протокол исследования включает в себя информацию о размерах таза, результаты моделирования биомеханизма родов по всем плоскостям с учетом дополнительных методов моделирования (запас по сдвигу, значения сгибания и конфигурации головки), значения прогностических коэффициентов по плоскостям (с указанием нормальных значений), расчетные значения поверхностной дозы облучения пациента. Магнитно-резонансная томография МРТ проводят на томографе "Magnetom Harmony" с напряженностью поля 1 Тл фирмы "Simens" (Германия). Показаниями для МРТ являются: подозрение на наличие узкого таза, крупного плода, а также на поражение головного мозга плода - выявленная при данной беременности активная вирусная инфекция, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода и т. д. МРТ начинают с получения обзорных изображений в трех взаимно перпендикулярных проекциях. Измерение диаметров малого таза проводят между ориентирами, принятыми по методу Бали и Голдена. Варианты магнитно-резонансных томограмм следующие. Центральные сагиттальные томограммы малого таза, на которых определяются прямые диаметры входа, широкой и узкой частей полости, выхода, а также кривизна крестца. Томограммы ориентируются по обзорным изображениям так, чтобы срезы проходили через срединную линию крестца и лобковый симфиз. Аксиальные томограммы малого таза, на которых измеряют поперечные диаметры. Томограммы ориентируют по сагиттальным срезам параллельно пограничной линии так, чтобы на одной из них вход малого таза выглядел как костное "кольцо". Для этого необходимо, чтобы один из срезов проходил через середину позвонка S, и точку, расположенную примерно на 1 см ниже верхнего внутреннего края лобкового симфиза. Число срезов выбирается таким, чтобы полученная серия изображений охватывала весь малый таз от мыса крестца до копчика. На томограммах измеряют поперечные диаметры таза: наибольшего входа, широкой части полости, межостный, битуберозный. С широким внедрением современных методов исследования (рентгенопельвиметрия и МРТ) удалось выявить дальнейшие тенденции в отношении анатомически узких тазов: стабильно высокой сохраняется частота поперечносуженного таза (с 1978 по 2002 г. она возросла с 20,9 до 66,7 %); снижается количество общеравномерносуженных (11,9 %) и плоскорахитических (1,1 %) тазов; удельный вес простых плоских тазов несколько увеличился. Обращает на себя внимание прогрессивное возрастание неклассифицируемых "стертых" узких тазов, доля которых за последние 10 лет составляет 60 %.

Лечение Узкого таза:

	Осложнения беременности при анатомически узком тазе Средняя продолжительность беременности при анатомически узком тазе составляет 39 нед. При этом без осложнений беременность протекает у 13-15 % женщин, что объясняется, по-видимому, высокой частотой гормональных нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми осложнениями являются (плацентарная недостаточность и гестозы (25,7 %). Особый интерес вызывает частота симфизопатии и сакроилеопатии у этих женщин (6-8 %). Асинклитическое вставление головки плода Синклитическое (осевое) вставление головки - это такое вставление, при котором сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестцового мыса, т. е. по оси таза. В случае асинклитического (внеосевого) вставления сагиттальный шов отклоняется ближе к мысу или к лобковому симфизу. Если сагиттальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость - образуется передний, или негелевский, асинклитизм (переднетеменное вставление головки). Когда же сагиттальный шов располагается ближе к лобковому симфизу, то вставляется задняя теменная кость и образуется задний, или литцмановский, асинклитизм (заднетеменное вставление головки). Переднетеменной асинклитизм бывает при узких, главным образом плоских тазах. Если он умеренный, то, будучи приспособительным, благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза; сильные же степени асинклитического вставления головки являются патологическими, они затрудняют или нарушают роды. Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому вставлению, а не приспособительному. Возникновению асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие отклонения в биомеханизме родов. Диагноз асинклитического вставления устанавливают при влагалищном исследовании. При этом руководствуются тем, что сагиттальный шов отклонен от оси таза в сторону лобкового симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение. Передний асинклитизм (переднетеменное вставление) характерен для биомеханизма родов при простом плоском, иногда и при плоскорахитическом тазе. При плоском тазе головка, встречая препятствие со стороны мыса, задерживается на нем задней теменной костью, поэтому первой вставляется передняя теменная кость. В случае бокового сгибания головки к заднему плечу сагиттальный шов отклоняется к мысу. Вставление головки передней теменной костью в поперечном размере плоскости входа в таз в состоянии легкого разгибания и длительное стояние головки во входе являются характерными особенностями биомеханизма родов для плоского и плоскорахитического тазов. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен при нерезко выраженном несоответствии между тазом роженицы и головкой плода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с вдавлениями в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса. Задний асинклитизм образуется чаще при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется задняя теменная кость в поперечном размере при боковом сгибании головки плода к переднему плечу; сагиттальный шов отклоняется к лобковому симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса удается определить ухо плода. Задний асинклитизм является тяжелым осложнением родового акта. В таких случаях необходимо произвести кесарево сечение. Высокое прямое стояние головки Почти всегда головка устанавливается во входе в таз сагиттальным швом в поперечном или косом размере. И лишь в редких случаях она вступает в таз таким образом, что сагиттальный шов совпадает с прямым размером входа таза - истинной конъюгатой. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к лобковому симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого стояния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки. Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение тонуса матки и брюшной стенки и т. д. Высокое прямое стояние сагиттального шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении биомеханизма родов, требующего кесарева сечения. Особенно неблагоприятным является прогноз при заднем виде высокого прямого стояния головки. В подавляющем большинстве случаев при этом осложнении следует прибегать к кесареву сечению или плодоразрушающей операции (краниотомия) на мертвом плоде. При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в лобковый симфиз и разгибается (прорезывается). Задний вид высокого прямого стояния головки создает резкую конфигурацию и вызывает сгибание головки. Если размер ее невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде. При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия). Низкое поперечное стояние головки Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение биомеханизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее сагиттальный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза. Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна. Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись сагиттальным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда сагиттальный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки, асфиксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод умер, производят краниотомию. Ведение родов при анатомически узком тазе Ведение родов при узком тазе представляет собой ответственную и сложную задачу. Это связано с тем, что при анатомически узком тазе роды могут быть: нормальными; затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи; очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения. При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др.) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до начала родовой деятельности. Поэтому тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного обследования и прогноза для роженицы и плода. Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времен, и принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учреждений при ведении родов у женщин с узким тазом придерживаются следующих правил. Необходима точная диагностика анатомически узкого таза и наблюдение в процессе родов за соответствием биомеханизма данной форме узкого таза. В женской консультации при наблюдении беременной с узким тазом следует проводить профилактику крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности. При сужении таза II степени родоразрешение производят путем кесарева сечения. Показаниями к плановому кесареву сечению при анатомически узком тазе I степени являются: тазовое предлежание; крупный плод; переношенная беременность; сумма показаний (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, отсутствие готовности шейки матки к родам); рубец на матке; хроническая гипоксия плода. При I степени анатомического сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Во время родов решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При II степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений (слабость родовой деятельности). Для предупреждения раннего излития вод роженице не рекомендуют вставать, лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод. После излития вод влагалищное исследование производят повторно, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки плода. Следует внимательно следить за характером выделений из половых путей (слизистые, кровянистые), состоянием наружных половых органов (отечность), состоянием мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания следует произвести катетеризацию, но этот симптом может свидетельствовать о выраженной диспропорции размеров таза и головки плода. Наблюдают за продвижением предлежащей части: находится ли она над входом в таз или постепенно опускается в полость таза. При этом удается получить представление о соответствии или несоответствии между размерами таза и головки. О соответствии таза и головки, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Цангемейстера, Вастена и др. Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над лобковым симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с лобкового симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3- 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный. Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности лобкового симфиза и скользит кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции). При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с лобковым симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости лобкового симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Если возникает вторичная слабость родовых сил, признаки асфиксии плода или другие осложнения, роды заканчиваются кесаревым сечением. При нормальной родовой деятельности, правильном механизме родов и отсутствии каких-либо осложнений роды представляют самопроизвольному течению. При несоответствии размеров таза и головки опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочи и появление в ней примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, учащение пульса. При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды путем кесарева сечения. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути при мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции. У женщин с анатомически узким тазом при ведении родов необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода, поэтому роды ведут под кардиомониторным контролем. У родившегося плода отмечаются значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей. Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роженицы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для роженицы и плода благоприятен. Ведение родов при анатомически узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации врача; огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роженице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению. В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сечение, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для матери и ребенка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе. В родах при наличии "стертых" форм анатомически узкого таза могут возникнуть затруднения при внутреннем повороте головки в полости малого таза. К этому времени головка плода находится большим сегментом во входе в малый таз, нижний полюс - на межостной линии. Возникает довольно сложная акушерская ситуация: родовая деятельность к этому времени продолжается не менее 10-12 ч, нередко роженица устала, родовая деятельность ослабевает, возникает вторичная слабость. Головка плода как бы останавливается в дальнейшем продвижении и долго стоит в плоскости широкой части полости малого таза сагиттальным швом в одном из косых размеров. Положение усложняется, если возникает острая гипоксия плода. Ни в коем случае нельзя применять прием Кристеллера. В этих случаях целесообразно внутривенно ввести препарат спазмолитического действия (раствор но-шпы 4 мл с 40 мл 40 % раствора глюкозы), 150 мг кокарбоксилазы, 1-2 мл АТФ, и, главное, раствор актовегина 200 мг. Через 40-50 мин, если головка не совершила внутренний поворот, необходимо начать родостимуляцию простином Е2. Дистоция плечиков. Одним из серьезных осложнений второго периода родов при наличии узкого таза является дистоция плечиков, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика плода за лобковым симфизом или вколачивание (вклинивание) его в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или же находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Если в ближайшее время не произвести родоразрешение, то плод умрет от асфиксии. Данное осложнение родов чревато серьезными травмами плода, при этом повреждаются доношенные крупные дети на последнем этапе родов. Факторами, предрасполагающими к возникновению затруднения рождения плечевого пояса плода, являются: крупный плод; узкий таз; слабость родовой деятельности; поздний возраст матери (35 лет и старше); ожирение, сахарный диабет. Рентгенопельвиметрия и УЗИ являются необходимыми для оценки соразмерности плода и таза матери. Дистоция плечиков по своему механизму является формой узкого таза. Все ручные манипуляции расположены последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности - переходят к более сложным. Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог. Необходимо обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно - срединно-латеральная эпизиотомия). Головку плода захватывают двумя руками в щечно-височных областях, осторожно подтягивают головку книзу до тех пор, пока под лобковый симфиз не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико. Максимально сгибают бедра роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отводят их в сторону живота. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери. Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее положение и извлекает. Моделирование родов с использованием данных о размерах малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, и головки плода (по данным ультразвуковой цефалометрии) и прогнозирование исхода родов на основании вычисления коэффициентов плоскостей малого таза позволяет заранее определить возникновение клинически узкого таза или затруднений, увеличивающих риск травматизации плода в родах, и учитывать это при выборе тактики ведения. Однако окончательное заключение о функциональной полноценности таза можно сделать лишь в процессе родов с учетом характера вставления головки и родовой деятельности.  eurolab.ua(с)